Bolest nadbubrežnih žlijezda, nespecificiran kod ICD 10. Hronična nadbubrežna insuficijencija kod odraslih. Komplikacije kronične adrenalne insuficijencije
Insuficijencija nadbubrežne žlijezde (sinonim: hipokorticizam) - smanjenje glukokortikoidne i mineralokortikoidne funkcije nadbubrežnih žlijezda - jedna od najtežih bolesti endokrinog sistema.
Postoje akutna i kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde. Pravi se razlika između primarnog hipokortizolizma, uzrokovanog direktnim oštećenjem korteksa nadbubrežne žlijezde, i sekundarnog hipokortizolizma, povezanog s defektom hipofize ili hipotalamusa praćen nedostatkom ACTH.
Kod po ICD-10
- E27.1 Primarna insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde.
- E27.3 Insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde uzrokovana lijekovima.
- E27.4 Druga i nespecificirana insuficijencija nadbubrežne žlijezde.
Uzroci kronične adrenalne insuficijencije
Glavni uzrok primarnog hipokortizolizma je autoimuna destrukcija kore nadbubrežne žlijezde. Pojavu autoantitijela na antigene stanica nadbubrežne žlijezde često prati proizvodnja autoantitijela specifičnih za druge organe, što dovodi do razvoja poliendokrinog sindroma – kombinacije kronične adrenalne insuficijencije s autoimunim tiroiditisom, dijabetes melitus, hipoparatireoza, perniciozna anemija, vitiligo, kandidijaza. Drugi uzrok primarnog oštećenja nadbubrežnih žlijezda je tuberkuloza, iako je tuberkulozna etiologija rjeđa kod djece nego kod odraslih. Ponekad primarni hipokortizolizam može biti uzrokovan kongenitalnom hipoplazijom kore nadbubrežne žlijezde, genetski uvjetovanom bolešću s recesivnim tipom nasljeđivanja vezanim za X hromozom (javlja se samo kod dječaka).
Najčešći uzrok sekundarnog hipokortizolizma su destruktivni procesi u hipotalamo-hipofiznom sistemu (tumor, ozljeda, infekcija).
Zbog nedostatka glukokortikoida, koji osiguravaju aktivaciju glukoneogeneze u zdravom tijelu, smanjuju se rezerve glikogena u mišićima i jetri, a smanjuje se sadržaj glukoze u krvi i tkivima. Smanjenje opskrbe tkiva glukozom dovodi do adinamije i slabosti mišića. Nedostatak mineralokortikoida uzrokuje pojačano izlučivanje natrijuma, klorida i vode, što dovodi do hiponatremije, hiperkalemije, dehidracije i sniženog krvnog tlaka. Nedostatak adrenalnog androgena, koji prati insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, manifestuje se usporenim rastom i seksualnim razvojem. Istovremeno se smanjuje intenzitet anaboličkih procesa u koštanom i mišićnom tkivu. Klinički znaci kronične adrenalne insuficijencije javljaju se kada je 90% stanica žlijezda uništeno.
Simptomi kronične adrenalne insuficijencije
Simptomi kronične adrenalne insuficijencije prvenstveno su uzrokovani nedostatkom glukokortikoida. Kongenitalni oblici hipokorticizma javljaju se od prvih mjeseci života. Kod autoimunog adrenalitisa, početak bolesti se javlja češće nakon 6-7 godina. Karakterizira ga nedostatak apetita, gubitak težine, sniženi krvni tlak i astenija. Često se primjećuju bol u trbuhu, mučnina i bezuzročno povraćanje.
Hiperpigmentacija kože- patognomonični klinički simptom primarnog hipokortizolizma. Prirodni nabori kože i mjesta kontakta sa odjećom su intenzivno zaprljani. Hiperpigmentacija je uzrokovana prekomjernim lučenjem ACTH i hormona koji stimulira melanocite. Kod sekundarnog hipokortizma nema hiperpigmentacije.
U nekim slučajevima se razvijaju hipoglikemijska stanja zbog nedostatka kontrainzulnog djelovanja glukokortikoida.
Kod kongenitalne kronične adrenalne insuficijencije, znakovi bolesti pojavljuju se ubrzo nakon rođenja. Karakterizira ga brzi gubitak težine, hipoglikemija, anoreksija i regurgitacija. Tipična je pigmentacija bradavica, bele linije i spoljašnjih genitalija na pozadini blijede kože.
Klasifikacija hronične adrenalne insuficijencije
Komplikacije kronične adrenalne insuficijencije
Bez liječenja simptomi kronične adrenalne insuficijencije brzo se povećavaju i razvija se kriza adrenalne insuficijencije koju karakteriziraju simptomi akutne adrenalne insuficijencije. Javlja se jaka slabost, pad krvnog pritiska, povraćanje, teška stolica, bol u stomaku. Mogući su kloničko-tonični konvulzije i meningealni simptomi. Simptomi dehidracije i kardiovaskularne insuficijencije se povećavaju. Neblagovremeno ili nepotpuno liječenje može dovesti do smrti.
Dijagnoza kronične adrenalne insuficijencije
Glavni dijagnostički kriterij za hipokortizolizam je smanjenje nivoa kortizola i aldosterona u krvnom serumu. Kod primarnog hipokortizolizma, niske razine kortizola i aldosterona praćene su povišenim razinama ACTH i renina u krvnoj plazmi.
Nedostatak glukokortikoida dovodi do hipoglikemije. Nedostatak mineralokortikoida karakteriziraju hiperkalemija i hiponatremija.
Kod izbrisanih oblika kronične adrenalne insuficijencije radi se stimulacijski test s ACTH: nakon vađenja krvi za određivanje bazalnog nivoa kortizola, daje se dugodjelujući ACTH lijek, tetrakozaktid ili brzodjelujući lijek, sinkorpin, kortikotropin. 8 sati ujutro Zatim se nivo kortizola ponovo određuje 12-24 sata nakon primjene tetrakozaktida ili 60 minuta nakon kortikotropina. U zdrave djece, nivo kortizola nakon primjene ACTH je 4-6 puta veći od bazalnog nivoa. Nedostatak odgovora na stimulaciju ukazuje na smanjenje rezervi korteksa nadbubrežne žlijezde.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalnu dijagnozu kronične adrenalne insuficijencije treba postaviti s neurocirkulatornom distonijom hipotoničnog tipa, esencijalnom arterijskom hipotenzijom. Kombinacija arterijske hipotenzije s gubitkom težine može se javiti s čirom na želucu, anoreksijom nervozom i onkološkom patologijom. U prisustvu hiperpigmentacije provodi se diferencijalna dijagnoza s dermatomiozitisom, sklerodermom, pigmentnom papilarnom distrofijom kože i trovanjem solima teških metala.
, , , , , , , [
MINISTARSTVO ZDRAVLJA I SOCIJALNOG RAZVOJA
RUSKA FEDERACIJA
O odobravanju standarda zdravstvene zaštite pacijenata
hronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde
U skladu sa tačkom 5.2.11 Uredbe o Ministarstvu zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije, odobrene Uredbom Vlade Ruske Federacije od 30. juna 2004. N 321 (Zbirka zakona Ruska Federacija, 2004, N 28, član 2898), član 38 Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana od 22. jula 1993. N 5487-1 (Glasnik Kongresa narodnih poslanika Ruske Federacije). Ruska Federacija i Vrhovni savet Ruske Federacije, 1993, N 33, član 1318; Zbirka akata predsednika Ruske Federacije i Vlade Ruske Federacije, 1993, N 52, član 5086; Zbirka zakona Ruske Federacije, 1998, N 10, član 1143; 1999, N 51, član 6289; 2000, N 49, član .4740; 2003, N 2, član 167; N 9, član 805; N 27 (1 dio), član 2700; 2004, N 27, član 2711)
naručujem:
1. Odobreti standard medicinske nege za pacijente sa hroničnom adrenalnom insuficijencijom (Dodatak).
zamjenik ministra
V. Starodubov
Aplikacija. Standard njege za pacijente s kroničnom adrenalnom insuficijencijom
Aplikacija
po nalogu Ministarstva
zdravlje i
društveni razvoj
Ruska Federacija
od 28. februara 2005. godine N 168
1. Model pacijenta
Starosna kategorija: Djeca Odrasli
Nozološki oblik: hronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde
Kod MKB-10: E27.1 - 27.4
faza: hronično
faza: sve faze
komplikacija: sve komplikacije
Uvjet obezbjeđenja: ambulantna nega
1.1. Dijagnostika
Ime | Učestalost isporuke | Prosječna količina |
|
Palpacija u endokrinologiji | |||
Mjerenje tjelesne težine | |||
Mjerenje visine | |||
Izrada rodovnika | |||
Vađenje krvi iz prsta | |||
Istraživanje nivoa 17- | |||
Ispitivanje nivoa adrenokortikotropnog hormona u krvi | |||
Ispitivanje nivoa folikulostimulirajućeg hormona u krvi | |||
Ispitivanje nivoa luteinizirajućeg hormona u krvi | |||
Ispitivanje nivoa ukupnog estradiola u krvi | |||
Proučavanje nivoa testosterona u krvi | |||
Ispitivanje nivoa slobodnog kortizola u urinu | |||
Ultrazvučni pregled nadbubrežnih žlijezda | |||
Prvi termin (pregled), konsultacija sa neurologom | |||
Zakazivanje (pregled), konsultacije sa genetičarom | |||
Ispitivanje nivoa slobodnog serumskog tiroksina (T-4) u krvi | |||
Ispitivanje nivoa hormona koji stimuliše štitnjaču u krvi | |||
Proučavanje nivoa renina u krvi | |||
Kompjuterska tomografija glave sa kontrastnim strukturama mozga | |||
Rendgen šake | |||
Zakazivanje (pregled, konsultacije) kod ftizijatra |
2. 1. Liječenje 12 mjeseci
Ime | Učestalost isporuke | Prosječna količina |
|
Prikupljanje anamneze i pritužbi u endokrinologiji | |||
Snimanje u endokrinologiji | |||
Palpacija u endokrinologiji | |||
Mjerenje tjelesne težine | |||
Mjerenje visine | |||
Merenje krvnog pritiska u perifernim arterijama | |||
Merenje otkucaja srca | |||
Slikovni pregled u ginekologiji | |||
Palpacija u ginekologiji | |||
Ultrazvučni pregled materice i dodataka | |||
Ultrazvučni pregled skrotuma (testisi, dodaci) | |||
Uzimanje krvi iz periferne vene | |||
Test nivoa kalijuma u krvi | |||
Test nivoa natrijuma u krvi | |||
Proučavanje nivoa kortizola u krvi | |||
Proučavanje nivoa aktivnosti renina u krvi | |||
Kompjuterska tomografija glave | |||
Nuklearna magnetna rezonanca centralnog nervnog sistema i mozga | |||
Obuka za brigu o sebi | |||
Rendgen šake | |||
Propisivanje terapije lijekovima za bolesti endokrinih žlijezda |
Pharmakot- | ATX* grupa | Međunarodno nezaštićeno ime | Učestalost propisivanja | |||
________________ |
||||||
Hormoni i agensi koji utiču na endokrini sistem | ||||||
Neseksualni hormoni, sintetičke supstance i antihormoni | ||||||
Hidrokortizon (tablete) | ||||||
Hidrokortizon (rastvor) | tokom krize* 100 mg | tokom krize |
||||
________________ |
||||||
Prednizolon | ||||||
Deksametazon | ||||||
Fludrocortisone | ||||||
Insuficijencija nadbubrežne žlijezde (hipokorticizam) - smanjenje glukokortikoidne i mineralokortikoidne funkcije nadbubrežnih žlijezda - jedna od najtežih bolesti endokrinog sistema.
Postoje akutna i kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde.
Pravi se razlika između primarnog hipokortizolizma, uzrokovanog direktnim oštećenjem korteksa nadbubrežne žlijezde, i sekundarnog hipokortizolizma, povezanog s defektom hipofize ili hipotalamusa praćen nedostatkom ACTH.
ICD-10 kodovi E27.1. Primarna adrenalna insuficijencija. E27.3. Insuficijencija nadbubrežne žlijezde uzrokovana lijekovima. E27.4. Druga i nespecificirana insuficijencija nadbubrežne žlijezde.
Hronična adrenalna insuficijencija Klasifikacija Primarna adrenalna insuficijencija (Addisonova bolest). Kongenitalno. Kongenitalna hipoplazija kore nadbubrežne žlijezde. Hipoaldosteronizam. Adrenoleukodistrofija. Porodični izolovani nedostatak HA. Allgrove sindrom. Stečeno. Autoimuni adrenalitis. Infektivni adrenalitis (tuberkuloza, sifilis, mikoze). Amiloidoza. Metastaze malignih tumora. Sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde. Kongenitalno.
Poglavlje 48 Bolesti nadbubrežnih žlezda 673 Izolovani nedostatak kortikotropina. Hipopituitarizam. Stečeno. Destruktivna oštećenja hipofize (tumori, hemoragije, infekcije, autoimuni hipofizitis). Tercijarna adrenalna insuficijencija. Kongenitalno. Izolovani nedostatak kortikoliberina. Višestruko zatajenje hipotalamusa. Stečeno. Destruktivna lezija hipotalamusa. Smanjen prijem steroidnih hormona. Pseudohipoaldosteronizam. Jatrogena insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde.
Etiologija i patogeneza
Glavni uzrok primarnog hipokortizolizma je autoimuna destrukcija kore nadbubrežne žlijezde. Drugi uzrok primarnog oštećenja nadbubrežnih žlijezda je tuberkuloza. Ponekad primarni hipokortizolizam može biti uzrokovan kongenitalnom hipoplazijom kore nadbubrežne žlijezde, genetski uvjetovanom bolešću s recesivnim tipom nasljeđivanja vezanim za X hromozom (javlja se samo kod dječaka).
Najčešći uzrok sekundarnog hipokortizolizma su destruktivni procesi u hipotalamo-hipofiznom sistemu (tumor, ozljeda, infekcija).
Zbog nedostatka GC-a, koji osiguravaju aktivaciju glukoneogeneze u zdravom tijelu, smanjuju se rezerve glikogena u mišićima i jetri, a smanjuje se sadržaj glukoze u krvi i tkivima. Smanjenje opskrbe tkiva glukozom dovodi do adinamije i slabosti mišića. Nedostatak mineralokortikoida uzrokuje pojačano izlučivanje natrijuma, klorida i vode, što dovodi do hiponatremije, hiperkalemije, dehidracije i sniženja krvnog tlaka. Nedostatak adrenalnog androgena, koji prati insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, manifestuje se usporenim rastom i seksualnim razvojem. Istovremeno se smanjuje intenzitet anaboličkih procesa u koštanom i mišićnom tkivu.
Klinički znaci kronične adrenalne insuficijencije javljaju se kada je 90% stanica žlijezda uništeno.
Klinička slika
Simptomi bolesti prvenstveno su uzrokovani nedostatkom HA. Kongenitalni oblici hipokorticizma javljaju se od prvih mjeseci života. Kod autoimunog adrenalitisa, početak bolesti se javlja češće nakon 6-7 godina. Karakterizira ga nedostatak apetita, gubitak težine, sniženi krvni tlak i astenija. Često se primjećuju bol u trbuhu, mučnina i bezuzročno povraćanje.
674 Poglavlje 48 Bolesti nadbubrežnih žlijezda
Hiperpigmentacija kože je patognomoničan klinički simptom primarnog hipokortizolizma. Prirodni nabori kože i mjesta kontakta sa odjećom su intenzivno zaprljani. Hiperpigmentacija je uzrokovana prekomjernim lučenjem ACTH i hormona koji stimulira melanocite. Kod sekundarnog hipokortizma nema hiperpigmentacije.
Bez liječenja simptomi bolesti se brzo povećavaju i razvija se kriza adrenalne insuficijencije koju karakteriziraju simptomi akutne adrenalne insuficijencije. Javljaju se jaka slabost, pad krvnog pritiska, povraćanje, rijetka stolica i bol u trbuhu. Mogući su kloničko-tonični konvulzije i meningealni simptomi. Simptomi dehidracije i kardiovaskularne insuficijencije se povećavaju.
Dijagnostika
Glavni dijagnostički kriterij za hipokortizolizam je smanjenje nivoa kortizola i aldosterona u krvnom serumu. Kod primarnog hipokortizolizma, niske razine kortizola i aldosterona praćene su povišenim razinama ACTH i renina u krvnoj plazmi.
Nedostatak BG dovodi do hipoglikemije. Nedostatak mineralokortikoida karakteriziraju hiperkalemija i hiponatremija.
Za izbrisane oblike bolesti radi se stimulacijski test sa ACTH. U zdrave djece, nivo kortizola nakon primjene ACTH je 4-6 puta veći od bazalnog nivoa. Nedostatak odgovora na stimulaciju ukazuje na smanjenje rezervi korteksa nadbubrežne žlijezde.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s neurocirkulatornom distonijom hipotoničnog tipa, esencijalnom arterijskom hipotenzijom. Kombinacija arterijske hipotenzije s gubitkom težine može se javiti s čirom na želucu, anoreksijom nervozom i onkološkom patologijom. U prisustvu hiperpigmentacije, diferencijalna dijagnoza se provodi s dermatomiozitisom, sklerodermom, pigmentnom papilarnom distrofijom kože i trovanjem solima teških metala.
Tretman
Tretman lijekovima
Liječenje krize usmjereno je na otklanjanje poremećaja elektrolita i hipoglikemije. Infuziona terapija uključuje 0,9% rastvor natrijum hlorida i 5% rastvor glukoze*. Ukupna zapremina tečnosti se izračunava na osnovu fizioloških potreba, uzimajući u obzir gubitke.
Istovremeno se započinje parenteralna terapija hidrokortizonom, nakon čega slijedi prelazak na trajnu zamjenu.
Poglavlje 48 Bolesti nadbubrežne žlijezde 675
terapija tabletama (Cortef*, Cortineff*). Adekvatnost liječenja ocjenjuje se parametrima fizičkog i seksualnog razvoja, krvnim pritiskom, nivoom elektrolita u krvnoj plazmi i EKG-om.
Prognoza
Uz adekvatnu nadomjesnu terapiju, prognoza za život je povoljna.
Akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde
Akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde je hitno stanje koje nastaje kao rezultat naglog smanjenja proizvodnje hormona u korteksu nadbubrežne žlijezde, a klinički se manifestira teškom adinamijom, vaskularnim kolapsom i postupnim zamračenjem.
Etiologija
Adrenalne ili Addisonove krize češće se razvijaju kod pacijenata s primarnim oštećenjem kore nadbubrežne žlijezde. Razvoj akutne adrenalne insuficijencije može biti prva manifestacija kronične adrenalne insuficijencije. Akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde može biti posljedica tromboze ili embolije nadbubrežnih žila (Waterhouse-Friderichsenov sindrom). Hemoragični infarkt u ovom sindromu javlja se u pozadini meningokokne, pneumokokne ili streptokokne bakterijemije. Najviše imaju novorođenčad zajednički uzrok Adrenalna apopleksija je posljedica porođajne traume, a na drugom mjestu su infektivni i toksični faktori.
Patogeneza
Kod akutne adrenalne insuficijencije, zbog nedostatka sinteze gluko- i mineralokortikoida, dolazi do gubitka jona natrijuma i klorida, smanjenja njihove apsorpcije u crijevima, što dovodi do dehidracije i sekundarnog prijenosa vode iz ekstracelularnog prostora. u ćeliju. Zbog iznenadne dehidracije, volumen krvi se smanjuje i nastaje šok. Koncentracija kalija u krvnom serumu, u međućelijskoj tekućini i u stanicama se povećava i dovodi do poremećaja kontraktilnosti miokarda.
U nedostatku GC razvija se hipoglikemija i smanjuju se rezerve glikogena u jetri i mišićima. Karakteristično je smanjenje filtracijske i reapsorpcijske funkcije bubrega.
Kod Waterhouse-Friderichsenovog sindroma razvija se bakterijski šok koji dovodi do akutnog vaskularnog spazma, nekroze i krvarenja u kortikalnim i medulalnim slojevima nadbubrežne žlijezde. Lezije nadbubrežnih žlijezda mogu biti fokalne i difuzne, nekrotične i hemoragične.
676 Poglavlje 48 Bolesti nadbubrežnih žlijezda
Klinička slika
Karakterizira ga brzo progresivno smanjenje krvnog tlaka. Primjećuju se prigušeni srčani tonovi, slab puls, tahikardija, akrocijanoza, mramornost i stagnirajuće plavkasto-ljubičaste mrlje na koži. Diureza se smanjuje do anurije. Grčeviti abdominalni bol, povraćanje, dijareja, adinamija, hipotenzija mišića. U terminalnoj fazi mogući su napadi i koma.
Trajanje akutne adrenalne insuficijencije može varirati od nekoliko sati do nekoliko dana, ovisno o etiologiji.
Dijagnostika
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, jer se akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde razvija izuzetno brzo. Preporučljivo je odrediti elektrolite u krvnoj plazmi: tipične su hiperkalijemija i hiponatremija, hipokloremija. Za provođenje optimalne infuzijske terapije potrebno je odrediti hematokrit, acidobazni status, koncentraciju glukoze i hemoglobina u krvi.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa komatoznim stanjima različitog porekla, akutnim hirurškim oboljenjima trbušnih organa.
Tretman
Tretman lijekovima
Liječenje se provodi u jedinici intenzivne njege. Za ispravljanje hipoglikemije i gubitka soli, djeci mlađoj od 1 godine u omjeru 1:1 daju se 0,9% natrijum hlorida i 5% rastvor glukoze, a deci starijoj od 1 godine - rastvor natrijum hlorida koji sadrži 5% glukoze. Istovremeno, hidrokortizon rastvorljiv u vodi primenjuje se intravenozno u dozi od 10-15 mg/kg telesne težine dnevno. Možete unijeti pola odjednom dnevna doza, a zatim ravnomjerno rasporedite polovinu doze tokom dana. U tom slučaju potrebno je pažljivo praćenje krvnog tlaka i koncentracije natrijevih jona u krvnoj plazmi.
Primarna adrenalna insuficijencija nastaje kada je zahvaćeno 85-90% adrenalnog tkiva.
U 98% slučajeva uzrok primarnog hipokortizolizma je idiopatska (autoimuna) atrofija kore nadbubrežne žlijezde. Istovremeno, iz nepoznatih razloga, u tijelu se stvaraju autoimuna antitijela na enzim 21-hidroksilazu koja uništavaju zdrava tkiva i stanice nadbubrežne žlijezde. Takođe, 60% pacijenata sa primarnim idiopatskim oblikom adrenalne insuficijencije ima autoimune lezije drugih organa, češće autoimuni tiroiditis. Tuberkuloza nadbubrežne žlijezde javlja se u 1-2% bolesnika i u većini slučajeva se kombinira sa plućnom tuberkulozom.
Rijetka genetska bolest, adrenoleukodistrofija, uzrokuje primarnu adrenalnu insuficijenciju u 1-2% slučajeva. Kao rezultat genetskog defekta na X hromozomu, postoji nedostatak enzima koji razgrađuje masne kiseline. Preferencijalna akumulacija masne kiseline u tkivima nervnog sistema i kore nadbubrežne žlezde izaziva njihove distrofične promene.
Izuzetno je rijetko da koagulopatije, metastaze tumora u nadbubrežne žlijezde (obično iz pluća ili dojke), bilateralni infarkt nadbubrežne žlijezde, infekcije povezane s HIV-om i bilateralno uklanjanje nadbubrežne žlijezde dovode do razvoja primarne adrenalne insuficijencije.
Teške gnojne bolesti, sifilis, gljivične infekcije i amiloidoza nadbubrežnih žlijezda, maligni tumori, srčane mane, upotreba određenih lijekovi(antikoagulansi, blokatori steroidogeneze, ketokonazol, kloditan, spironolakton, barbiturati).
Sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde uzrokovana je destruktivnim ili tumorskim procesima u regiji hipotalamus-hipofiza, što dovodi do poremećaja kortikotropne funkcije, što rezultira:
tumori hipotalamusa i hipofize: kraniofaringiomi, adenomi itd.;
vaskularne bolesti: krvarenja u hipotalamusu ili hipofizi, aneurizma karotidne arterije;
granulomatozni procesi u hipotalamusu ili hipofizi: sifilis, sarkoidoza, granulomatozni ili autoimuni hipofizitis;
destruktivne i traumatske intervencije: radioterapija hipotalamusa i hipofize, operacije, dugotrajno liječenje glukokortikoidima.
Primarni hipokortizolizam je praćen smanjenjem lučenja hormona nadbubrežne žlijezde (kortizola i aldoaterona), što dovodi do poremećaja metabolizma i ravnoteže vode i soli u tijelu. Kod nedostatka aldosterona dolazi do progresivne dehidracije zbog gubitka retencije natrijuma i kalija (hiperkalijemija) u tijelu. Poremećaji tečnosti i elektrolita uzrokuju probavne i kardiovaskularni sistemi.
Smanjenje nivoa kortizola smanjuje sintezu glikogena, što dovodi do razvoja hipoglikemije. U uslovima nedostatka kortizola, hipofiza počinje da pojačava proizvodnju ACTH i hormona koji stimuliše melanocite, što izaziva pojačanu pigmentaciju kože i sluzokože. Različiti fiziološki stresovi (povrede, infekcije, dekompenzacija pratećih bolesti) uzrokuju napredovanje primarne adrenalne insuficijencije.
Sekundarni hipokortizolizam karakterizira samo nedostatak kortizola (kao rezultat nedostatka ACTH) i perzistentnost proizvodnje aldosterona. Stoga je sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde, u poređenju sa primarnom, relativno laka.
Kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde (adrenogenitalni sindrom) uključuje grupu nasljednih enzimopatija. Svaka od enzimopatija je zasnovana na genetski određenom defektu enzima uključenog u steroidogenezu. Opisani su defekti u pet enzima uključenih u sintezu glukokortikoida i mineralokortikoida koji dovode do nastanka jedne ili druge varijante bolesti. Svi oblici kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde nasljeđuju se na autosomno recesivan način.
E25.8. Drugi adrenogenitalni poremećaji.
E25.9. Adrenogenitalni poremećaj, nespecificiran.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. U 90% slučajeva primećene su mutacije gena CYP21 koji kodira ovaj enzim. S djelomičnim nedostatkom ovog enzima razvija se jednostavan (virilni) oblik bolesti. 21-Hidroksilaza je uključena u sintezu kortizola i aldosterona i nije uključena u sintezu seksualnih steroida. Poremećena sinteza kortizola stimuliše proizvodnju ACTH, što dovodi do hiperplazije nadbubrežne žlijezde. Istovremeno se akumulira 17-OH-progesteron, prekursor kortizola. Višak 17-OH-progesterona se pretvara u androgene. Androgeni nadbubrežne žlezde dovode do virilizacije spoljašnjih genitalija kod ženskog fetusa - devojčica se rađa sa lažnim ženskim hermafroditizmom. Kod dječaka hiperandrogenemija određuje preranu pojavu sekundarnih spolnih karakteristika (sindrom preranog seksualnog razvoja - PPD).
Sa značajnim nedostatkom 21-hidroksilaze, hiperplastični korteks nadbubrežne žlijezde ne sintetizira kortizol i aldosteron u potrebnim količinama, a na pozadini hiperandrogenemije razvija se sindrom trošenja soli ili oblik bolesti.
Neklasični oblik nedostatka 21-hidroksilaze manifestuje se u pre- i pubertetu u vidu adrenarhe, umerenog hirzutizma i menstrualnih nepravilnosti kod devojčica.
KLINIČKA SLIKA. U klasičnom virilnom obliku bolesti, vanjski genitalije djevojčice formiraju se prema heteroseksualnom tipu - klitoris je hipertrofiran, velike usne nalikuju skrotumu, vagina i uretra su predstavljeni urogenitalnim sinusom. Kod novorođenih dječaka očigledni poremećaji se ne mogu identificirati. Od 2-4 godine starosti djeca oba spola počinju osjećati druge simptome androgenizacije: formiranje aksilarnih i stidnih dlačica, razvijaju se skeletni mišići, glas postaje grublji, figura postaje maskulinizirana, a na licu i trupu se pojavljuju mladenačke akne. Kod djevojčica mliječne žlijezde ne rastu i menstruacija se ne pojavljuje. Istovremeno se ubrzava diferencijacija skeleta i prerano se zatvaraju zone rasta, što uzrokuje nizak rast.
U obliku nedostatka 21-hidroksilaze koji gubi sol, djeca, pored gore opisanih simptoma, pokazuju znakove adrenalne insuficijencije od prvih dana života. Najprije se javlja regurgitacija, zatim povraćanje, moguća je rijetka stolica. Dijete brzo gubi tjelesnu težinu, razvijaju se simptomi dehidracije i poremećaja mikrocirkulacije, snižava se krvni tlak, počinje tahikardija, a moguć je zastoj srca zbog hiperkalijemije.
Neklasični oblik bolesti karakterizira rana pojava sekundarnog rasta dlake, ubrzan rast i diferencijacija skeleta. Kod djevojčica u pubertetu mogući su umjereni znaci hirzutizma, menstrualne nepravilnosti i formiranje sekundarnog sindroma policističnih jajnika.
DIJAGNOSTIKA.
LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA. Sva djeca s abnormalnom strukturom vanjskih genitalija, uključujući dječake s bilateralnim abdominalnim kriptorhizmom, preporučuje se određivanje spolnog hromatina i proučavanje kariotipa.
Od prvih dana života u krvnom serumu pacijenta otkriva se povećan sadržaj 17-OH-progesterona. Prilikom provođenja skrining testa kod novorođenčadi 2-5 dana života, 17-OH-progesteron se povećava nekoliko puta.
Sindrom gubitka soli karakteriziraju hiperkalemija, hiponatremija i hipokloremija.
INSTRUMENTALNE METODE. Starost kostiju prema rendgenskim snimcima zglobova ručnog zgloba je ispred pasoške dobi.
Ultrazvukom karličnih organa kod djevojčica se otkrivaju maternica i jajnici.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA. Kod djece prve godine života provodi se diferencijalna dijagnoza s različitim oblicima lažnog muškog hermafroditizma i pravog hermafroditizma. Glavna tačka u dijagnostici je kariotipizacija (kariotip 46XX za biseksualnu strukturu spoljašnjih genitalija) i određivanje 17-OH-progesterona u krvnom serumu. Oblik kongenitalne disfunkcije korteksa nadbubrežne žlijezde koji troši sol treba razlikovati od pilorične stenoze, u ovom slučaju hiperkalijemija i visok nivo 17-OH-progesterona su važni za kongenitalnu disfunkciju kore nadbubrežne žlijezde.
Kod starije djece, sa simptomima hiperandrogenemije, treba biti svjestan tumora nadbubrežne žlijezde koji proizvode androgene ili tumora gonade koji proizvode androgene.
LIJEČENJE DRUGIMA. Virilni oblik zahtijeva stalnu zamjensku terapiju prednizolonom. Doza lijeka se bira pojedinačno i ravnomjerno raspoređuje tijekom dana.
Liječenje oblika koji troše sol tijekom krize adrenalne insuficijencije provodi se kap po kap otopine natrijum hlorida i glukoze, kao i parenteralnom primjenom hidrokortizona (10-15 mg/kg dnevno). Dnevna količina hidrokortizona se ravnomjerno raspoređuje. Lijek izbora je hidrokortizon rastvorljiv u vodi (solucortef). Kada se stanje stabilizira, injekcije hidrokortizona se postepeno zamjenjuju tabletama hidrokortizona, a po potrebi se dodaje mineralokortikoid - fludrokortizon (2,5-10,0 mcg/dan). Kriterijumi za efikasnost lečenja: normalizacija stope rasta deteta, normalni indikatori Krvni pritisak, elektroliti u krvnom serumu. Optimalna doza GCS-a određena je nivoom 17-OH-progesterona u krvnom serumu, mineralokortikoida - sadržajem renina u krvnoj plazmi.
HIRURGIJA. Djevojčice od 4-6 godina podvrgavaju se hirurškoj korekciji vanjskih genitalija.
PROGNOZA. Prognoza za život uz pravovremenu dijagnozu i pravilno liječenje je povoljna. Treba imati na umu rizik od razvoja akutne insuficijencije nadbubrežne žlijezde tijekom ozljeda, interkurentnih bolesti, stresnih situacija i hirurških intervencija. Da bi se spriječile krize adrenalne insuficijencije, dozu GCS-a treba povećati 3-5 puta. U hitnim situacijama važna je pravovremena parenteralna primjena hidrokortizona.
